La thyroïde

Anatomie de la thyroïde.
Elle est composée de deux lobes latéraux, droit et gauche, réunis par un isthme central qui croise la face antérieure des deuxième et troisième anneaux trachéaux. Un prolongement inconstant, le lobe pyramidal, peut s'élever de l'isthme ou du bord médial d'un lobe vers l'os hyoïde, vestige de la migration embryonnaire de l'ébauche thyroïdienne. De consistance molle et de couleur rougeâtre, la thyroïde pèse entre quinze et trente grammes chez l'adulte, son volume variant avec l'âge, le sexe, l'apport iodé et les fluctuations hormonales, notamment pendant la puberté et la grossesse. Elle est enveloppée par une fine capsule fibreuse adhérente au parenchyme, et la loge thyroïdienne est délimitée par le dédoublement du fascia cervical moyen, formant la gaine péri-thyroïdienne. En arrière des lobes se trouvent les glandes parathyroïdes, au nombre de quatre le plus souvent, intimement liées à la capsule postérieure, et les nerfs laryngés récurrents qui cheminent dans l'angle oesotrachéal, rapport d'une importance chirurgicale capitale pour la préservation de la voix. La vascularisation artérielle, extrêmement riche, provient des artères thyroïdiennes supérieures, branches des carotides externes, et des artères thyroïdiennes inférieures, issues des troncs thyro-cervicaux. Une artère thyroïdienne moyenne ou ima, inconstante, peut exister. Le drainage veineux est assuré par les veines thyroïdiennes supérieures, moyennes et inférieures qui se jettent dans la veine jugulaire interne et le tronc veineux brachiocéphalique gauche. L'innervation est d'origine sympathique cervicale et parasympathique vagale, réglant essentiellement le débit vasculaire sans intervenir directement sur la sécrétion hormonale.

Le cartilage thyroïde, le plus grand des cartilages qui constituent le larynx; il en forme les parois antérieures et latérales. Nommé encore scutiforme (= en forme de bouclier). Il est symétrique, quadrilatère, aplati et recourbé d'avant en arrière, il présente dans son milieu une saillie angulaire verticale (vulgairement la pomme d'Adam), plus prononcée chez l'homme que chez la femme, qui constitue à sa face interne un angle rentrant correspondant, qui donne attache au ligament de la glotte; ses bords latéraux ou postérieurs se terminent en haut et en bas par deux prolongements nommés cornes; les supérieures beaucoup plus allongées et grêles donnent attache par leurs extrémités à des ligaments qui unissent ce cartilage à l'os hyoïde; les inférieures s'articulent avec le cartilage cricoïde.
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Le cartilage thyroïde vu par sa face gauche.
 2, son angle antérieur saillant. 
 9, l'une des cornes inférieures.
12, les deux cornes supérieures.

Histologie.
Le parenchyme thyroïdien est organisé en follicules sphériques, unités fonctionnelles de la glande, bordés par un épithélium simple cubique, les thyréocytes ou cellules folliculaires, et remplis d'une substance gélatineuse, la colloïde. La colloïde est majoritairement composée de thyroglobuline, une glycoprotéine de haut poids moléculaire synthétisée par les thyréocytes et sécrétée dans la lumière folliculaire. Les cellules folliculaires présentent une polarité marquée : le pôle apical, tourné vers la colloïde, porte des microvillosités qui augmentent la surface d'échange; le pôle basal est en contact avec une membrane basale et un riche réseau capillaire fenêtré. Les cellules parafolliculaires, ou cellules C, sont dispersées dans le stroma interfolliculaire ou intercalées entre les thyréocytes, sans contact avec la lumière du follicule. Elles produisent la calcitonine, hormone hypocalcémiante et hypophosphatémiante qui s'oppose aux effets de la parathormone en inhibant l'activité des ostéoclastes.

La fonction thyroïdienne.
La fonction thyroïdienne repose sur la synthèse, le stockage et la libération contrôlée des hormones thyroïdiennes, la thyroxine ou T4 et la tri-iodothyronine ou T3. Les thyréocytes capturent l'iodure circulant grâce au symporteur sodium-iodure, ou NIS, situé à la membrane basale, un processus actif stimulé par la TSH (Thyréostimuline). L'iodure est transporté à travers la membrane apicale dans la lumière folliculaire par la pendrine. Simultanément, la thyroperoxydase, enzyme liée à la membrane apicale, oxyde l'iodure en iode naissant et l'incorpore aux résidus tyrosyls de la thyroglobuline colloïdale. Ce processus d'organification aboutit à la formation de mono-iodotyrosine et de di-iodotyrosine. Le couplage de ces résidus, catalysé également par la thyroperoxydase, génère les iodothyronines : la T4, ou tétra-iodothyronine, issue du couplage de deux di-iodotyrosines, et la T3, ou tri-iodothyronine, produite majoritairement par couplage d'une mono-iodotyrosine et d'une di-iodotyrosine. La thyroglobuline iodée reste stockée dans la colloïde, constituant une réserve hormonale suffisante pour plusieurs semaines.

Sous l'effet de la thyréostimuline hypophysaire (TSH), les thyréocytes émettent des pseudopodes apicaux qui englobent des gouttelettes de colloïde par endocytose. Les lysosomes fusionnent avec ces gouttelettes, et les protéases lysosomales digèrent la thyroglobuline, libérant T4 et T3 dans le cytoplasme, d'où elles sont sécrétées dans le sang au pôle basal. La T4, représentant environ quatre-vingt-dix pour cent de la production hormonale, est une pro-hormone peu active, tandis que la T3, bien que sécrétée en moindre quantité, est l'hormone biologiquement la plus puissante. La majeure partie de la T3 circulante provient de la conversion périphérique de T4 par désiodation dans des tissus comme le foie, le rein et les muscles, sous l'action des désiodases de type 1 et 2. La désiodase de type 3 catalyse une désiodation alternative qui inactive T4 en T3 reverse, métabolite dépourvu d'activité biologique significative. Dans le sang, les hormones thyroïdiennes circulent fortement liées à des protéines de transport, principalement la TBG (thyroxine-binding globulin), la transthyrétine et l'albumine. Seule une infime fraction libre, environ 0,03 pour cent pour T4 et 0,3 pour cent pour T3, est biologiquement active et pénètre dans les cellules cibles.

La régulation de la thyroïde s'inscrit dans l'axe hypothalamo-hypophyso-thyroïdien. La TRH, ou thyréolibérine, tripeptide hypothalamique, stimule la synthèse et la libération de TSH par les cellules thyréotropes de l'adénohypophyse. La TSH, glycoprotéine dimérique, se fixe sur un récepteur membranaire spécifique du thyréocyte couplé aux protéines G, activant l'adénylate cyclase et la voie de l'AMP cyclique, ainsi que la voie des phospholipases. Elle exerce un effet trophique global : elle stimule l'expression du NIS, la thyroperoxydase, la synthèse de thyroglobuline, la production et la sécrétion de T4 et T3, et l'hypertrophie-hyperplasie du parenchyme thyroïdien. Le rétrocontrôle négatif est assuré par la T3 libre hypophysaire, qui réprime l'expression des gènes de la TSH et module le nombre de récepteurs à la TRH. Ce système d'asservissement maintient les concentrations circulantes d'hormones thyroïdiennes libres dans des limites très étroites, avec une remarquable stabilité individuelle.

Les effets physiologiques des hormones thyroïdiennes sont ubiquitaires, car les récepteurs nucléaires de la T3, de type TR-alpha et TR-bêta, sont exprimés dans quasiment tous les tissus. Sur le métabolisme basal, elles augmentent la consommation d'oxygène et la thermogenèse, notamment via la stimulation de la Na+/K+-ATPase. Elles potentialisent les effets des catécholamines en augmentant l'expression des récepteurs bêta-adrénergiques, ce qui explique la tachycardie, l'augmentation de la contractilité myocardique et la chaleur cutanée observées en cas d'hyperthyroïdie. Le métabolisme glucidique et lipidique est profondément influencé : les hormones thyroïdiennes accélèrent la glycolyse, la néoglucogenèse, la lipolyse et le catabolisme du cholestérol, d'où une tendance à l'hypocholestérolémie dans l'hyperthyroïdie et à l'hypercholestérolémie dans l'hypothyroïdie. La croissance et la maturation osseuse sont stimulées, et l'absence d'hormones thyroïdiennes pendant la vie foetale et la petite enfance compromet irrémédiablement le développement cérébral, entraînant un retard mental sévère autrefois connu sous le nom de crétinisme. Chez l'adulte, une carence se traduit par un ralentissement psychomoteur, une apathie et des troubles mnésiques.

Pathologies diverses de la thyroïde.
La pathologie thyroïdienne est très répandue. L'hyperthyroïdie correspond à une sécrétion excessive d'hormones thyroïdiennes. Sa forme la plus fréquente est la maladie de Basedow, ou Graves, d'origine auto-immune, dans laquelle des anticorps stimulants se lient au récepteur de la TSH et activent de manière continue les thyréocytes. Elle associe goitre diffus vasculaire, exophtalmie par infiltration orbitaire, et parfois myxÅ“dème prétibial. D'autres causes d'hyperthyroïdie comprennent le goitre multinodulaire toxique, l'adénome toxique unique, les thyroïdites subaiguës destructives avec relargage de colloïde stocké, ou des causes iatrogènes. Le tableau clinique comprend amaigrissement contrastant avec une polyphagie, thermophobie, hypersudation, tremblement fin, tachycardie, fibrillation auriculaire et nervosité. 

L'hypothyroïdie, carence en hormones thyroïdiennes, peut être primitive, la thyroïdite chronique lymphocytaire de Hashimoto étant la cause la plus courante, par infiltration et destruction auto-immune de la glande. Elle peut aussi survenir après thyroïdectomie, traitement par iode radioactif ou irradiation cervicale. L'hypothyroïdie centrale, par déficit en TSH ou TRH, est plus rare. Les signes regroupent asthénie, frilosité, constipation, bradycardie, prise de poids modérée, infiltration cutanéo-muqueuse avec épaississement des traits, raucité de la voix, ralentissement intellectuel, anémie et troubles menstruels. Le dépistage néonatal systématique par dosage de TSH sur buvard permet d'éviter les séquelles neurocognitives irréversibles par substitution immédiate.

Les goitres, ou hypertrophies diffuses ou nodulaires de la thyroïde, peuvent être euthyroïdiens, hypothyroïdiens ou hyperthyroïdiens. Le goitre endémique, lié à une carence iodée, reste un problème de santé publique dans certaines régions du monde. L'iode, substrat indispensable, doit être apporté par l'alimentation ; un déficit entraîne une synthèse insuffisante d'hormones thyroïdiennes, une augmentation réactionnelle de la TSH et une hyperplasie compensatrice. La nodulation thyroïdienne est une situation clinique des plus courantes, la grande majorité des nodules étant bénins. L'échographie cervicale permet de caractériser les nodules et de guider les indications de cytoponction à l'aiguille fine. Le système de classification EU-TIRADS ou Bethesda stratifie le risque de malignité.

Les cancers de la thyroïde sont pour la plupart d'excellent pronostic. Les carcinomes différenciés, papillaires et vésiculaires, dérivent de l'épithélium folliculaire et conservent partiellement la capacité de capter l'iode, ce qui permet un traitement complémentaire par irathérapie radioactive après thyroïdectomie totale. Le carcinome papillaire, de loin le plus fréquent, se propage volontiers aux ganglions lymphatiques cervicaux, tandis que le vésiculaire dissémine plutôt par voie hématogène. Le carcinome médullaire, développé aux dépens des cellules C parafolliculaires, produit de la calcitonine, utilisée comme marqueur tumoral, et peut s'intégrer dans les syndromes de néoplasie endocrinienne multiple de type 2. Les carcinomes anaplasiques, très rares, sont extrêmement agressifs et de sombre pronostic. La prise en charge est multidisciplinaire, associant chirurgie, freination de la TSH par lévothyroxine, radiothérapie métabolique à l'iode 131 et thérapies ciblées en cas de résistance.

Les thyroïdites regroupent un ensemble hétérogène d'affections inflammatoires. La thyroïdite d'Hashimoto, ou thyroïdite chronique lymphocytaire, associe un infiltrat lymphocytaire diffus, une destruction progressive du parenchyme et souvent la présence d'anticorps anti-thyroperoxydase et anti-thyroglobuline, pouvant aboutir à l'hypothyroïdie. La thyroïdite subaiguë de De Quervain, d'étiologie probablement virale, se manifeste par une douleur cervicale aiguë fébrile et un tableau biologique d'hyperthyroïdie transitoire suivi parfois d'une phase hypothyroïdienne, avant le retour à l'euthyroïdie. La thyroïdite du post-partum est une variante auto-immune survenant dans l'année suivant l'accouchement. Les thyroïdites iatrogènes sont observées sous immunomodulateurs ou inhibiteurs de tyrosine kinase, et l'irradiation peut également provoquer une inflammation aiguë.

L'évaluation biologique thyroïdienne repose essentiellement sur le dosage de la TSH, paramètre le plus sensible et spécifique de l'état thyroïdien, couplé si besoin au dosage des fractions libres de T4 et T3. La recherche d'auto-anticorps, anti-thyroperoxydase, anti-thyroglobuline et anti-récepteur de la TSH, oriente le diagnostic étiologique. La thyroglobuline sérique est un marqueur utile dans le suivi postopératoire des cancers différenciés. La calcitonine est dosée en cas de suspicion de carcinome médullaire. L'imagerie est dominée par l'échographie haute résolution, qui analyse l'échogénicité, les contours, la microcalcification et la vascularisation des lésions. La scintigraphie au technétium 99m ou à l'iode 123 distingue les nodules chauds, hypo ou isofixants, et est indiquée en cas d'hyperthyroïdie pour confirmer un nodule toxique ou un goitre basedowifié. Le traitement médical fait appel aux antithyroïdiens de synthèse comme le carbimazole ou le propylthiouracile, inhibant la thyroperoxydase, aux bêta-bloquants pour contrôler les symptômes adrénergiques, à la lévothyroxine sodique pour la substitution de l'hypothyroïdie, et à l'iode radioactif pour la destruction ciblée du tissu hyperfonctionnel.