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Les poumons

Les poumons sont les organes essentiels de l'appareil respiratoire, c'est là où s'effectue l'hématose, c'est-à-dire les échanges d'oxygène et de gaz carbonique entre le sang et l'atmosphère. Ces organes caractérisent par leur présence la respiration aérienne, aussi ne les retrouve-t-on que chez les animaux qui vivent d'une existence purement terrestre ou chez les descendants plus ou moins modifiés de ceux-ci (cétacés) ou encore chez les batraciens. Ils apparaissent au bas de l'échelle des vertébrés chez les Dipnoï (Dipneustes), ces poissons si remarquables qui, quoique étroitement alliés aux Ganoïdes et aux Elasmobranches (requins, raies) en diffèrent profondément par l'existence de poumons concurremment avec les branchies, qu'on retrouve seules chez les autres poissons. Peu développés chez le Ceratodus où ils forment un sac unique occupant la région dorsale, ils sont beaucoup plus importants chez les deux autres genres de Dipnoï, c.-à-d. chez le Lepidosiren et le Proliptère. Au lieu de n'unir que de petits vaisseaux provenant de la circulation générale, comme dans le cas précédent, cet organe possède une véritable artère pulmonaire à disposition normale. Les poumons sont doubles comme chez tous les vertébrés pulmonés, sauf le Ceratodus, et beaucoup plus volumineux. Ceci s'explique par l'existence aérienne beaucoup plus prolongée du Proliptère et du Lepidosiren qui vivent assez longtemps dans la vase à l'époque des sécheresses. Chez les Batraciens inférieurs, par exemple chez la Sirène lacertine, le Triton, etc., les poumons restent ce qu'ils sont chez le Lepidosiren et le Proliptère, c.-à-d. qu'ils demeurent très simplifiés et coïncident pendant toute la vie de l'animal avec l'existence de branchies. Chez les batraciens supérieurs ou batraciens anoures (grenouilles, crapauds), il y a bien à la période larvaire uniquement des branchies comme chez les batraciens urodèles, mais à la période adulte, ces branchies, au lieu de persister, disparaissent entièrement, et la respiration ne peut plus s'effectuer que par les poumons. Ceux-ci sont encore très rudimentaires et ne consistent guère qu'en une cavité cloisonnée où aboutissent les extrémités bronchiques. Une bonne partie de l'hématose semble se faire au niveau même de la peau.

Chez ces animaux, comme on le voit, la respiration cutanée a une véritable importance. Chez les reptiles, les poumons existent seuls pendant toute la vie de l'individu, ainsi que cela se voit chez les oiseaux et chez les mammifères. L'organe est déjà un peu plus compliqué. Il subit quelques modifications plus apparentes que réelles, suivant qu'il s'agit d'un chélonien, d'un saurien ou d'un ophidien : chez le serpent, la disposition vermiforme du corps fait atrophier un poumon. Chez la tortue, les côtes étant soudées et immobilisées pour former la carapace, l'air ne parvient aux poumons que par déglutition. Chez l'oiseau, le poumon semble se compliquer par la présence de sacs aériens qui pénètrent jusque dans les os privés de moelle, mais les lobules pulmonaires, qui constituent la partie véritablement importante du viscère, ressemblent beaucoup déjà à ce qu'on voit chez les mammifères. Jusqu'ici les poumons n'étaient pas franchement séparés de l'abdomen à cause de l'absence du diaphragme. Aussi les voit-on s'infiltrer profondément en bas chez les serpents où ils revêtent une forme allongée caractéristique en rapport avec la disposition générale du corps. Mais chez le mammifère, l'apparition de la cloison musculo-membraneuse appelée diaphragme sépare nettement les poumons de l'abdomen. D'autre part, le développement du médiastin sépare la cavité thoracique en deux loges distinctes, droites et gauches, tapissées par la plèvre ou séreuse pulmonaire. Chez la plupart des mammifères, les deux poumons se touchent en arrière par un lobe accessoire de l'organe qui n'existe pas chez l'humain; chez celui-ci, nulle part les deux viscères n'entrent en contact. La séparation est absolue.

Pour fixer les idées, nous étudierons principalement le poumon chez l'humain; les quelques variations qu'on retrouve chez les autres mammifères et ne portent que sur des détails insignifiants, tels que le nombre des incisures pulmonaires. Étudions d'abord cet organe chez l'embryon. L'organe se développe comme une glande qui dériverait du tube digestif. Les diverticules qui représentent l'état primitif des poumons apparaissent chez le poulet à la fin du troisième jour de l'incubation. L'oesophage s'aplatit en un certain point dans le sens transversal, s'allonge d'avant en arrière comme une sorte d'ellipse, puis les parties latérales se rapprochent, l'ensemble ressemble assez bien à un sablier présentant une partie postérieure ou oesophagienne et une partie antérieure respiratoire, celle-ci, tout en restant en communication avec le tube digestif en haut, tend à se cloisonner en deux tubes distincts qui se séparent de plus en plus de l'oesophage par une cloison médiane qui les ferme en arrière, mais qui ne remonte jamais sur toute la hauteur, de telle sorte que l'extrémité supérieure qui constituera le larynx reste largement en communication avec l'extrémité supérieure du tube digestif. Le tube droit donne naissance à trois diverticules qui sont les trois bronches droites; à gauche, il n'y a que deux diverticules ce sont les bronches gauches, les diverticules continuent à se segmenter, et les segmentations s'accusent de plus en plus, bientôt apparaissent les culs-de-sac terminaux ou alvéoles, bien accusés à partir de la huitième semaine et plus. A ce moment, les poumons dont le rudiment s'est peu développé sur les parties latérales du coeur (5e et 6e semaines) occupent toute la cavité intrathoracique.

Les poumons pendant la vie extra-utérine.
Les poumons ont atteint tout leur développement bien avant la naissance, mais tant que l'enfant n'a pas respiré, ils restent rétractés à leur pédicule, formant deux masses charnues, denses, qui tombent au fond de l'eau quand on les jette dans un vase. C'est même là le moyen que possède le médecin légiste de savoir si l'enfant dont il fait l'autopsie a respiré ou, si au contraire, il s'agit d'un enfant mort-né. Après que la première respiration a eu lieu, le poumon se déplisse et occupe dès lors tout l'emplacement qui sera le sien ensuite. Pour bien se rendre compte du volume de l'organe, il faut l'injecter avec une substance solidifiable avant d'ouvrir la cavité thoracique. En effet, sans cette précaution, il s'affaisserait et se rétracterait aussitôt dès qu'il serait soustrait au vide pleural et exposé à la pression atmosphérique. Si on a eu soin d'agir comme nous l'avons indiqué, on reconnaît facilement que les deux poumons occupent la plus grande partie de la cavité thoracique. Si on pratique une coupe antéro-postérieure et horizontale à mi-hauteur de cette cavité, on voit que les deux viscères ne laissent libre qu'un petit espace occupé en avant par le coeur et en arrière par la colonne vertébrale recouverte par l'oesophage qui en est séparé à droite par la veine-azygos, à gauche par la portion pectorale de l'aorte. Le coeur est situé de chaque coté dans une sorte de dépression que lui offrent les poumons. Cette dépression est beaucoup plus marquée à gauche qu'à droite. En avant du coeur, les deux poumons se rejoignent en haut, ne laissant libre en bas qu'un petit espace triangulaire au niveau duquel le coeur affleure directement le sternum par l'intermédiaire du péricarde. Le poumon gauche envoie à la bronche inférieure de cet espace une petite languette qui le contourne, mais sans aboutir jusqu'au poumon droit. Cette languette du poumon gauche, comprimée par les contractions du coeur, peut donner naissance à un souffle qui, plus d'une fois, a été attribué au coeur sous-jacent et a fait croire faussement à l'existence maladie cardiaque. Chez les emphysémateux, les poumons très dilatés recouvrent entièrement le coeur et rendent très difficile l'exploration physique de cet organe. Telle est la disposition des poumons en dedans de chaque coté des organes qui constituent ce qu'on appelle le médiastin ou cloison antéro-postérieure médiane de la cavité thoracique, qui s'étend du sternum à la colonne vertébrale d'avant examen et de la clavicule au diaphragme de haut en bas. Grâce au médiastin, les deux poumons occupent chacun une loge entièrement fermée, tapissée par la plèvre

Carte d'identité du poumon.
Maintenant que nous connaissons la disposition générale des poumons dans le thorax, étudions plus en détail sa conformation.

Forme. - Bien que les poumons se moulent en général sur les parties ambiantes, on peut les comparer à une sorte de cône aplati du côté du médiastin et dont la base reposerait sur le diaphragme. On peut distinguer encore une face externe ou costale convexe en rapport avec les côtes et les espaces intercostaux qui séparent ces côtes les unes des autres. Ces espaces sont comblés à l'état frais par les muscles intercostaux dont les internes sont en rapport avec, les poumons. Nous avons déjà signalé les rapports de la face interne ou médiastine. La base repose, comme nous l'avons dit, sur le diaphragme qui la sépare en arrière des reins, à droite du foie, à gauche de l'estomac et de la rate. Ces contacts médiats sont importants à noter, car ils expliquent pourquoi des abcès de ces différents viscères peuvent, en perçant le diaphragme, venir se vider dans les poumons. Le sommet du poumon déborde en haut de la clavicule et vient affleurer dans le triangle claviculaire où il est contenu dans la courbe que décrivent les vaisseaux-sous-claviers avant de pénétrer dans l'aisselle; d'autre part, les rapports intimes du sommet du poumon avec la clavicule qu'il dépasse en haut, expliquent pourquoi dans la tuberculose, où ces sommets sont d'abord seuls atteints, le médecin explore attentivement les poumons au-dessus et au-dessous de la clavicule.
Le coeur et les poumons.
Coeur et poumons humains, face antérieure (d'après L. Testut, Anatomie humaine). - 3, trachée-artère. - 4, oreillette droite. 5, ventricule droit. - 6, oreillette gauche. - 7, ventricule gauche. - 8, aorte. - 9, carotide gauche. - 10, sous-clavière gauche. - 11, tronc brachio-céphalique. - 12, veine cave supérieure. - 13, artère pulmonaire. - 14, veines pulmonaires.
Capacité. - Suivant Grehant, elle serait de 5 litres environ; suivant Sappey, l'air à la fin de l'expiration serait de 4 litres et à la fin de l'aspiration de 3 litres et demi.

Volume. - Les poumons descendent, ainsi que le diaphragme, beaucoup plus en arrière qu'en avant, mais jamais cependant le sinus costo-diaphragmatique n'est entièrement occupé; le diamètre vertical serait en arrière de 26 à 27 centimètres. Le diamètre antéro-postérieur mesure 16 à 17 centimètres, le diamètre transversal maximum (4e cote) est pour le poumon droit de 10 centimètres, et pour le gauche de 7 centimètres seulement, à cause de la loge cardiaque.

Poids.  - Le poids des deux poumons chez le foetus qui n'a pas respiré n'est que de 65 grammes; chez l'enfant qui a respiré, il est de 95 à 100 grammes; chez l'adulte, le poids des deux poumons monte à 1000 et 1300 grammes en moyenne.

Couleur. - Rouge brun avant la naissance, rosée pendant l'enfance, blanc grisâtre, puis gris ardoisé chez l'adulte; la couleur normale des poumons varie avec l'âge. Au niveau des limites des lobules existent des raies grisâtres qui donnent à la surface pulmonaire un aspect quadrillé caractéristique.

Consistance. - Les poumons sont mollasses et ont la consistance d'une éponge (d'où le terme de mou en boucherie); ils crépitent quand on les presse à cause de l'air qui s'échappe des alvéoles. Mais ce tissu si mou est très résistant à la déchirure, et, de plus, les expériences d'insufflation montrent qu'il est parfaitement élastique.

Structure.  - Le poumon est constitué :

1° par les ramifications bronchiques et les ramifications de l'artère pulmonaire; 

2° par le parenchyme pulmonaire proprement dit constitué par les alvéoles pulmonaires. On peut comparer les premières aux nombreux rameaux qui portent les feuilles et les seconds aux feuilles proprement dites. 
 

Lobule pulmonaire injecté au mercure et desséché, grossi 4 fois (d'après Sappey). a, tronc de la branche intralobulaire; b, b, ses principales divisions; c, branche moins importante; d, d, branches résultant de la bifurcation du tronc intralobulaire ; e, e, e, e, les rameaux terminaux.
Structure.
Les éléments artériels et bronchiques pénètrent dans le poumon au niveau du pédicule ou hile pulmonaire. Celui-ci est situé à mi-hauteur de la base et du sommet de l'organe à l'union du tiers postérieur avec les deux tiers antérieurs de la face interne. Il a la forme d'une sorte de cône à pointe tronquée, dirigé en haut et en dedans, à base confondue avec le poumon et aplati d'avant en arrière. Du tissu cellulaire abondant réunit toutes les parties qui constituent cette sorte d'axe auquel le poumon est suspendu comme une feuille à son pédoncule.

Si on opère une coupe d'avant en arrière et de haut en bas, on voit que les bronches droite et gauche occupent la partie postérieure du hile dont ils constituent, en quelque sorte, le squelette. L'artère pulmonaire, bifurcation du tronc de l'artère pulmonaire qui se divise absolument comme les bronches, est située directement en avant ; l'artère bronchique droite et gauche est placée, au contraire, en arrière. Entourant de leurs nombreux lacis les bronches, on trouve les branches si abondantes du plexus pulmonaire formé par le nerf grand sympathique et le nerf pneumogastrique. Les lymphatiques et les ganglions lymphatiques du poumon affectent également une disposition périphérique. Enfin, en bas du pédicule, entre l'artère pulmonaire et les bronches, on trouve les veines pulmonaires. Le pédicule est tapissé dans son tiers inférieur et externe par la plèvre dont le feuillet viscéral se continue avec le feuillet pariétal à ce niveau.

Si par la dissection on continue à suivre dans le poumon proprement dit les parties qui constituent le pédicule, on voit que ceux-ci se ramifient de plus en plus. Comme type, prenons les bronches, les divisions de l'artère pulmonaire étant absolument semblables à celles-ci.

Dans l'épaisseur de l'organe, les ramifications bronchiques marchent de dedans en dehors vers la périphérie; chemin faisant, elles se divisent et se subdivisent un grand nombre de fois, en fournissant tantôt des bronches volumineuses, tantôt des bronches plus petites s'intercalant entre les premières et bouchant, en quelque sorte, les vides que laissent celles-ci. La première bronche, qu'elles donnent toujours volumineuse, se porte obliquement en haut et en dehors vers le lobe supérieur; la deuxième, beaucoup plus petite, naît immédiatement au-dessous (Sappey), va dans le lobe moyen. Le lobe inférieur reçoit, à lui seul, trois bronches de première grandeur. Ces divisions secondaires s'en détachent très irrégulièrement (Sappey). Mais arrivé aux bronches de cinquième et sixième ordre, on voit, de plus en plus, la bifurcation prédominer. 

On arrive ainsi à la bronche lobulaire, qui apporte l'air au lobule pulmonaire. Le lobule pulmonaire est la véritable unité anatomique du poumon. Le lobe formé par des incisures qui remontent vers le hile n'a guère qu'une importance secondaire. Il y en a deux pour le poumon gauche et trois pour le poumon droit. Les deux lobes gauches sont à peu près égaux. Il n'en est pas de même pour les trois lobes droits dont l'inférieur est le plus gros et le moyen le plus petit. Les incisures pulmonaires sont dirigées de haut en bas et d'arrière en avant: à droite, elle se bifurque pour limiter le lobe moyen; à gauche, elle reste simple. Ce qui prouve le peu d'importance de ces incisures, ce sont les variations nombreuses qu'elles présentent suivant les différents mammifères. La physiologie, du reste, nous prouve que le lobe n'a guère qu'une valeur anatomique.

Le parenchyme pulmonaire.
Ce qui constitue essentiellement le parenchyme pulmonaire, c'est le lobule pulmonaire. Le nombre de ces lobules est considérable, car leur volume n'est que de 1 à 2 millimètres, leur forme est celle d'une sorte de poire polygonale par pression réciproque et dont la pointe est tournée vers la bronche, d'abord extralobulaire, puis intralobulaire; quelques-unes sont périphériques et atteignent, par leur base, la surface externe de l'organe, mais la plupart sont centrales. A la périphérie du lobule est situé le plexus veineux d'où proviennent les veines pulmonaires et qui tire son origine des veines intralobulaires des lobules du voisinage. On y trouve également un plexus lymphatique important. Ces éléments sont noyés dans du tissu cellulaire remarquablement lâche. Chez quelques mammifères, tels que le boeuf, ce tissu cellulaire lâche forme même une sorte de séreuse périlobulaire. Sur une coupe pratiquée suivant le grand axe du lobule, on voit la bronche lobulaire se ramifier dichotomiquement en huit ou dix bronches terminales dont chacune (bronche acineuse) se termine en un bouquet de conduits alvéolaires au nombre de cinq ou six. Les conduits alvéolaires sont des espèces de longs couloirs bosselés dont les bosselures sont les alvéoles pulmonaires simples ou composées. Ces dernières ressemblent à une chambre centrale ou viendraient s'ouvrir une série d'autres chambres placées à la périphérie de la première. L'ensemble des conduits alvéolaires naissant tous à peu près au même niveau de la bronchiole acineuse constitue le segment lobulaire ou acinus pulmonaire.

Les ramifications bronchiques.
Les ramifications bronchiques de première et de deuxième grandeur ont absolument la structure des bronches et de la trachée, avec cette différence qu'au lieu d'un demi-anneau cartilagineux on a un anneau cartilagineux complet puis vers les bronches de troisième et de quatrième ordre l'anneau se segmente en petits éléments perdus dans l'intérieur de la paroi. Finalement, le cartilage disparaît complètement dans les dernières ramifications bronchiques. Les muscles forment une couche continue qui persiste beaucoup plus longtemps que l'élément cartilagineux, puisqu'on retrouve encore quelques fibres musculaires dans les alvéoles pulmonaires. Ainsi donc, au lieu de demi-anneaux musculaires on a un anneau complet sur la plupart des ramifications bronchiques. L'ensemble constitue les muscles de Reissessen, ou muscles bronchiques, qui se contractent dans l'asthme et déterminent la gêne respiratoire par suite du resserrement des canaux aériens.

Sur la face interne de la tunique musculaire dans laquelle sont comme noyés les anneaux cartilagineux s'étalent les faisceaux jaunes élastiques allongés suivant le grand axe des canaux : ils forment ici une courbe continue comme les fibres musculaires.

La muqueuse a la même structure que la muqueuse, de la trachée, mais les glandes sont très volumineuses et très nombreuses sur les grosses ramifications. Sur les divisions de quatrième ordre elles deviennent rares et très simples, et finissent par disparaître sur les bronches de cinquième ordre.

L'épithélium, d'abord cylindrique vibratile, puis cylindrique simple, tend à devenir cubique sur la bronche acineuse, Les bronches acineuses très simples sont constituées par des éléments élastiques, des fibres musculaires éparses, çà et là, et surtout du tissu conjonctif sous forme de faisceaux entrelacés; l'épithélium devenu cubique tend de plus en plus à s'aplatir.

Les alvéoles pulmonaires ont un squelette formé surtout de fibres élastiques en réseau, de quelques fibres musculaires éparses et d'un épithélium pulmonaire formé de cellules plates à noyau saillant, analogue à un endothélium vasculaire, mais d'autre origine, et jouissant de propriétés physiologiques importantes. Sur ces alvéoles se ramifient les bronches terminales de l'artère acineuse, l'analogue de la bronche acineuse forme sur les alvéoles et les conduits alvéolaires un réseau capillaire d'une richesse extraordinaire, transformant leur paroi en une sorte de nappe sanguine continue. Comme la circulation y change continuellement le liquide sanguin, on a calculé que dans les vingt-quatre heures il y passait plus de 20 000 litres de sang.

L'artère pulmonaire n'est qu'une artère fonctionnelle comme la veine porte. Les vaisseaux nourriciers proviennent des artères bronchiques qui, malgré leur petit volume apparent, suffisent à cette fin. (J.-P. Langlois).

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