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Pharynx

Le pharynx est la deuxième portion du tube digestif; c'est un conduit musculo-membraneux à direction verticale qui aboutit en bas, d'une part au larynx et à la trachée, d'autre part à l'oesophage. Il sert à la fois pour le passage du bol alimentaire et de l'air nécessaire à la respiration, le premier étant destiné à traverser l'oesophage, et le second les fosses nasales et le larynx, suivant les mouvements alternatifs d'expiration et d'inspiration.

Organe impair, symétrique, le pharynx est situé en avant de la colonne cervicale, en arrière des fosses nasales, de la bouche et du larynx, immédiatement au-dessous de l'apophyse-basilaire de l'occipital, et entre les deux branches maxillaires doublées en dedans des muscles ptérygoïdiens internes.

Le pharynx s'étend de la base du crâne à l'orifice supérieur de l'oesophage. Il se divise en trois portions, à savoir : 

1° une portion supérieure ou nasale qui s'étend de la base du crâne au voile du palais, et encore appelée arrière-cavité des fosses nasales;

2° une portion moyenne ou buccale, limitée en haut par le voile du palais et en bas par une ligne horizontale passant par l'os hyoïde

3° une portion inférieure et laryngienne qui s'étend de la ligne hyoïdienne jusqu'à l'extrémité supérieure de l'oesophage.

C'est une gouttière verticale et irrégulièrement calibrée, plus large à la partie moyenne qu'en haut et en bas, comme le montrent ses diamètres transverses qui sont 4 centimètres pour la portion nasale, 5 pour la partie moyenne buccale, et 3, puis 2 1/2 et 2 aux divers niveaux de la portion laryngienne. Le diamètre antéropostérieur atteint son maximum, 4 centimètres, au niveau de la portion buccale, alors qu'il n'est que de 2 centimètres pour les deux autres portions. La longueur totale du pharynx est de 13-14 centimètres en moyenne. Il présente deux surfaces : l'antérieure est médiane et concave; la postérieure est extérieure et convexe. Nous ne décrirons comme rapports du pharynx que les rapports principaux : 

Surface extérieure. 
Comme rapport immédiat, le pharynx est recouvert par l'aponévrose péripharyngée qui l'enveloppe en arrière et sur les côtés, où elle pousse un prolongement, bientôt dédoublé, pour former la gaine vasculaire du cou sous forme d'une cloison celluleuse verticale et transversale.

L'étude des rapports médiats nous fait considérer au pharynx une face postérieure et deux latérales. La face postérieure répond, successivement d'avant en arrière, à l'aponévrose péripharyngée, à une couche de tissu cellulaire, à l'aponévrose prévertébrale, aux muscles prévertébraux, et enfin aux corps des six premières vertèbres cervicales. Ajoutons que le tissu cellulaire à larges mailles, compris entre les deux aponévroses ci-dessus indiquées, permet au pharynx les mouvements de glissement, ainsi que toutes les variétés de raccourcissement et d'allongement que nécessitent la déglutition, la parole, le chant, etc.; de plus, il renferme des ganglions lymphatiques (Luschka, Gillette) au-devant des parties latérales des vertèbres cervicales chez l'enfant avant la troisième année; les plus constants sont situés au-devant de l'axis, ce sont eux qui sont le point de départ des abcès ou adénophlegmons rétropharyngiens de la première enfance dont ils éclairent en outre la pathogénie. L'étude des faces latérales nécessite leur division eu deux portions, l'une céphalique, cachée par la branche montante du maxillaire inférieur, l'autre cervicale.

1° Une coupe horizontale, passant par la partie moyenne de la portion céphalique, nous montre, entre la peau et la partie latérale du pharynx, un espace triangulaire appelé espace maxillo-pharyngien que limitent la branche verticale de la mâchoire en avant et la colonne cervicale en arrière; l'apophyse styloïde le divise en deux loges : la loge parotidienne superficielle et la loge stylopharyngienne qu'un prolongement latéral stylopharyngien de l'aponévrose péripharyngienne divise en deux logettes antérieure et postérieure.

Nous dirons succinctement que la loge parotidienne contient la parotide et des vaisseaux et nerfs intraparotidiens dont les principaux sont : la carotide externe, avec ses deux branches terminales, l'origine de la jugulaire externe, la veine faciale postérieure, les nerfs facial, auriculo-temporal, et des ganglions lymphatiques. Pour ce qui concerne la logette antérieure de la loge stylo-pharyngienne,disons seulement qu'elle est limitée en avant par deux muscles (ptérygoïdiens interne en bas et externe en haut); on y trouve, entre autres, le muscle péristaphylin externe, la trompe d'Eustache, le nerf maxillaire inférieur dans la moitié supérieure, l'artère palatine ascendante et le nerf glossopharygien dans la moitié inférieure.

La logette postérieure, limitée en dehors par le digastrique et les muscles styliens, en arrière par la colonne cervicale, et en avant par l'aponévrose stylopharyngienne est occupée par le paquet vasculo-nerveux du cou, auquel s'adjoignent des ganglions lymphatiques de la face externe de la carotide et du tissu cellulaire. Le paquet vasculo-nerveux se compose des artères carotide interne et pharyngienne inférieure, de la veine jugulaire interne, des nerfs de la IXe, Xee, XIe et XIIe paires, du nerf grand sympathique. La jugulaire interne, d'abord en arrière et en dehors de la carotide interne, lui devient externe. Lorsque les ganglions lymphatiques de la région s'enflamment et suppurent, ils refoulent en dedans l'artère, qui peut être ouverte accidentellement par le bistouri dans l'ouverture de l'abcès par la voie buccale. 

2° Portion cervicale. Si nous avions à faire une pharyngotomie latérale, nous rencontrerions les plans suivants : peau, facies superficialis, l'aponévrose cervicale superficielle, le muscle sternomastoïdien, puis au-dessus de la bifurcation de la carotide primitive le digastrique, le stylohyoïdien qui recouvrent la jugulaire interne et le nerf grand hypoglosse; au-dessous du grand hypoglosse se trouvent l'artère carotide interne, l'artère carotide externe avec ses branches, puis, en arrière de la carotide interne et de la jugulaire interne, le pneumogastrique et le grand sympathique; au-dessous de la bifurcation, on rencontre les trois muscles sous-hyoïdiens avec leur aponévrose, le corps thyroïde, en arrière duquel se trouve le paquet vasculo-nerveux, avec l'anse de l'hypoglosse.

Surface interne ou intérieure. 
La paroi postérieure est visible en partie lorsque la bouche est ouverte et la langue abaissée. Par le doigt, on peut explorer et toucher l'arc antérieur de l'atlas, l'axis et le corps de la troisième vertèbre cervicale. La paroi antérieure présente de haut en bas l'ouverture des fosses nasales, le dôme du voile du palais, l'ouverture de l'isthme du gosier, la base de la langue, l'épiglotte, l'ouverture du larynx, la face postérieure du larynx qui présente latéralement les gouttières pharyngo-laryngées, le long desquelles coulent les liquides. 

Latéralement, laissant de côté les portions buccale et laryngienne, nous trouvons dans la portion nasale l'orifice de la trompe d'Eustache, triangulaire ou elliptique, que limitent trois bourrelets : l'antérieur (salpingopalatin), le postérieur, saillant, et l'inférieur (d'où part le pli salpingopharyngien); point important à retenir pour le cathétérisme de la trompe, l'orifice tubaire est situé à égale distance (12 millimètres) des points de repère suivants (cornet inférieur, paroi postérieure du pharynx, base du crâne et voûte palatine). En arrière du pli salpingo-pharyngien se trouve la fossette de Rosenmüller.


Pharynx ouvert par la region postérieure : a, peristaphylis; b, c, staphylo-pharyngien; d. stylopharyngien; e, trachée; f, partie supérieure de l'oesophage; g, face postérieure du larynx; h, épiglotte; i, j, luette; k, muqueuse pharyngienne; l, pavillon de la trompe d'Eustache; m, méats des fosses nasales; n, apophyse basilaire de l'occipital.

Structure du pharynx.
Le pharynx se compose d'une membrane fibreuse présentant en dehors d'elle une couche musculaire et en dedans une muqueuse.

a. Les muscles du pharynx sont au nombre de dix, et sont de deux sortes circulaires ou constricteurs, et longitudinaux obliques ou élévateurs

« Les constricteurs sont au nombre de trois, emboîtés les uns dans les autres comme des cornets qu'on empile : le constricteur supérieur s'attache en avant au bord postérieur et au crochet de l'aile interne de l'apophyse ptérygoïde, à une intersection fibreuse buccinatopharyngienne qui va de ce crochet à l'extrémité postérieure de la ligne mylohyoïdienne, à l'extrémité de cette ligne, et il envoie, de plus, quelques fibres dans la langue (muscle pharyngoglosse); le constricteur moyen prend ses insertions à la grande et à la petite corne de l'hyoïde, et de là s'irradie en éventail vers la face postérieure du pharynx: il mérite le nom de muscle hyopharyngien; le constricteur inférieur part d'une arcade fibreuse qui réunit les deux tubercules de la face externe du thyroïde et du bord inférieur du cricoïde (muscle thyrocrico-pharyngien). Les muscles longitudinaux ou élévateurs du pharynx sont le pharyngostaphylin, muscle compris dans l'épaisseur des piliers postérieurs du voile du palais, et le stillo-pharyngien qui part de la partie antérieure de l'apophyse styloïde, se porte en bas, et en dedans, pénètre entre le constricteur supérieur et Ie moyen, et se perd sur l'aponévrose pharyngienne, quelques fibres allant jusqu'au bord de l'épiglotte et aux cornes du thyroïde. Les muscles longitudinaux agissent dans la déglutition, les longitudinaux en élevant le pharynx, le portant au-devant du bol alimentaire, les circulaires ou constricteurs en chassant successivement devant eux, par leur resserrement de haut en bas, le bol alimentaire vers l'oesophage » (M. Duval).
b. La couche fibreuse est également aponévrotique « l'aponévrose intra-pharyngienne est le tendon du pharynx » (Sébileau). Etendue de la base du crâne à la partie inférieure du larynx, elle adhère, en haut : 
1° à l'apophyse basiliare et au tubercule pharyngien par sa ligne médiane; 

2° au rocher, latéralement; 

3° au bord postérieur de l'aile interne de l'apophyse ptérygoïde;

4° à l'intersection fibreuse, mentionnée plus haut, qui sépare le buccinateur du constricteur supérieur;

5° à l'extrémité postérieure de la ligne mylo-hyoïdienne; 

En bas  :
1° au ligament stylo-hyoïdien ainsi qu'aux grandes et petites cornes de l'hyoïde; 

2° à la membrane thyro-hyoïdienne

3° au bord postérieur du cartilage thyroïde; 

4° à la partie médiane de la face postérieure du cricoïde

Comme le fait remarquer Vigot, cette aponévrose explique la marche différente des abcès situés au-devant d'elle (arnygdaliens) ou en arrière d'elle (rétro-pharyngiens).

c. Couche muqueuse. Normalement d'un rouge grisâtre, très adhérente en haut à la couche fibreuse, peu adhérente en bas, elle est recouverte, dans ses parties buccale et oesophagienne, par un épithélium pavimenteux stratifié, tandis que sa partie nasale, sauf peut-être latéralement près des choanes (Schmidt et Klein), est recouverte d'un épithélium cylindrique vibratile, et possède de nombreux follicules clos, groupés autour du pavillon de la trompe ou agminés (amygdales pharyngiennes). La poche pharyngienne est un repli médian, simple, ou invaginé en fossette ou en bourse, qui se trouve immédiatement en arrière de l'amygdale pharyngienne; celle-ci est formée de tissu adénoïde, condensé en follicules clos, et se trouve consti tuée par une saillie mamelonnée avec sillons médians et latéraux (primaires et secondaires). Le derme de la muqueuse est  formé de tissu adénoïde et contient, outre les follicules, des glandes en grappe.

Vaisseaux et nerfs du pharynx. 
Le pharynx est irrigué par l'artère pharyngienne inférieure, branche de la carotide externe, et accessoirement par la ptérigo-palatine, la palatine inférieure et la thyroïdienne supérieure.

Les veines forment un plexus sous-muqueux ou profond qui communique avec le plexus superficiel dont les branches efférentes, dites veines pharyngiennes, vont se jeter dans la jugulaire interne.

Les lymphatiques se rendent à des ganglions rétro-pharyngiens supérieurs et carotidiens.

Les nerfs proviennent du plexus pharyngien formé par le glosso-pharyngien; Ie pneumo-spinal et le grand sympathique. (A19).

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